경제 : 실손의료비 보험에 대한 설명과 청구방법에 대해 알아봅니다.

안녕하세요?
나를단련한 후에 좀더 풍요로운 삶을 살아가기 위해 노력을 하고있는 김땡땡입니다.

요며칠 갑자기 귀가 아파서 동네 이비인후과에 가게 되었는데요, 치료비가 많이 들지는 않았지만
직장에서 단체로 실손의료비보험(이하 실비보험)에 가입되어 있어서 보험금 청구에 대해 알아보았습니다.
혹시 여러분도 직장에서 단체보험이나 개인적으로 실비보험에 가입되어 있는 분들은 참고하셔서 보험에 대한 권리를 잘 누리시길 바라겠습니다.
참고로 실손의료비는 기본적으로 치료목적일때 보상이 되고, 미용이나 예방목적으로는 보상이 되지 않습니다.

병원 영수증을 보면 급여부분과 비급여부분으로 나뉘어져 있습니다.
급여부분은 국민건강보험 혜택이 적용 되는 부분이고, 비급여부분은 국민건강보험 혜택이 적용되지 않는 부분입니다.
급여부분에도 일부만 국민건강보험에서 부담하고, 일부는 환자 본인이 부담해야 합니다.

병원영수증에 급여와 비급여부분 설명

실손의료비는 환자 부담에 해당되는 부분입니다. 실손의료비 보험을 가입하면 의료비가 모두 보상되는 것입니다.
그러나 과잉진료와 의료쇼핑 등의 문제로 실손의료비에는 일부 자기부담금 제도가 있습니다.
자기부담금은 급여부분에 10%, 비급여부분에 20% 이며, 연간 200만원 한도내에서 적용됩니다.

예를들어
급여부분의 병원비가 1,000만원이고, 비급여부분의 병원비가 3,000만원이 나왔다면 총 병원비는 4,000만원인데
실비보험금은 1,000만원의 90%인 900만원과 3,000만원의 80%인 2,400만원으로 총 보상액은 3,300만원이나
자기부담금이 200만원 한도로 적용되므로 자기부담금이 700만원이 아닌 200만원이므로 총 보상액은 3,800만원이 되는 것입니다.

외래의료비
통원 치료시에는 1회당 25만원까지, 연간 180회 한도로 보상이 됩니다.
자기부담금액은 병원규모로 측정됩니다. 의원 1만원, 병원 1만 5천원, 상급종합병원 2만원 또는
공제기준금액 급여 10%, 비급여 20% 중 큰 금액을 공제한 이후 나머지 금액을 보상을 받습니다.
만약 내가 지불한 의료비가 이 자기부담금액에 미치지 못한다면 보상받을 수 없습니다.

보험금 청구시 준비해야할 서류는
1. 보험금 청구서 - 가입한 보험회사의 양식에 맞추어 작성
2. 진료비 영수증(급여 / 비급여 기재)
3. 진료비 세부내역서
입니다.
2, 3은 대부분의 병원에서 무료로 발급받을 수 있습니다.

약제의료비
약제의료비는 병원에서 처방전을 받아 약을 구매하고
1건당 5만원까지, 연간 180회 한도로 보상이 됩니다.
자기부담금액은 8천원 또는 공제기준금액 급여 10%, 비급여 20% 중에
큰 금액을 공제한 이후 나머지 금액을 보상을 받습니다.

처방조제 보상청구시 준비해야할 서류는
1. 보험금 청구서 - 가입한 보험회사의 양식에 맞추어 작성
2. 약제비 영수증
입니다.

입원의료비
자기부담금액은 급여 10%, 비급여 20% 를 공제한 이후 나머지 금액을 보상을 받습니다.
입원의료비 보상청구시 준비해야할 서류는
1. 보험금 청구서 - 가입한 보험회사의 양식에 맞추어 작성
2. 진단서
3. 입퇴원확인서
4. 진료비 영수증
5. 만약 수술시 수술확인서
입니다.

입퇴원확인서에 진단코드가 기재되어 있다면 진단서는 별도로 필요가 없고
진단서에 입퇴원 기간과 수술한 내용이 기재되어 있다면 입퇴원 확인서와 수술확인서는 필요없습니다.

참고로
입퇴원 확인서는 진단서에 비해 저렴하게 발급받을 수 있지만
병원마다 기재 내용은 다릅니다.

비급여 도수치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI 등은 별도의 특약으로 가입을 해야 보상을 받을 수 있으며
자기부담금 2만원 또는 병원비의 30% 중 큰 금액을 공제하고 나머지 금액이 보상이 됩니다.
도수치료와 주사제는 연간 350만원, 250만원까지 보상하며 50회 한도가 있습니다.
MRI는 연간 300만원까지 보상하며, 회수제한은 없습니다. 참고 하시기 바랍니다.

실손의료비는 1년 단위로 갱신이 되고, 15년 단위로 재가입을 해야 하며, 100세까지 보장이 됩니다.
15년 단위로 보장내용이 일부 변경될 수 있습니다.

보상청구는
1. 각 보험사 홈페이지
2. 각 보험사 앱
3. FAX
4. 담당 보험 설계사
에게 청구를 의뢰하면 됩니다.
※ 그런데, 1일 동네의원 의료비 1만원 미만, 약제비 8천원 미만인 경우
보상금액이 없으니 보험금 청구할 이유가 없습니다.

저는 보험사 앱으로 외래의료비와 약제의료비를 청구할 예정인데요,
아래와 같은 방법으로 진행하면 되니 참고하셔서 여러분도 해 보시기 바랍니다.

1. 보험회사 앱 다운로드
2. 보험금 청구 메뉴
3. 본인인증
4. 보험금 청구 내용입력 - 신규접수, 개인정보 제공 동의, 사고유형, 사고내용, 보험금 지급계좌 입력 등
합니다.
5. 구비서류 접수 - 위에서 준비해야 할 서류를 잘 참고해서 사진으로 올리면 됩니다.(사진 업로드)

이렇게 해서 접수하면, 보험사에서 문자로 접수결과를 알려줍니다.
그리고 처리가 완료되면 다시 문자로 안내를 해줍니다.
그닥 어렵지 않으니까 병원갈때 관련서류 잘 챙겨주시고,
적은 돈이라도 참고하셔서 꼭 권리를 행사하셔서 보험금을 잘 받으시길 바랍니다.

끝까지 읽어주셔서 감사합니다.

참고
실손보험 청구 방법 실비보험 보상청구 방법
보험금 청구 소액이라고 미루지 마세요

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